Не баг, а фича: как превратить ошибку в ценный опыт

Как непреднамеренные промахи сотрудников превращать в систему управления знаниями? Разбор ошибок персонала на примере медицинских учреждений в разных странах.

Бизнес – это всегда ошибки, такова суть любого процесса, где есть человеческий фактор, потому что нельзя предсказать поведение людей, можно лишь научиться правильно реагировать на возможные последствия этого поведения. Чтобы уменьшить роль непредсказуемого и вариативного человеческого фактора, компании разрабатывают системы автоматизации, вводят стандарты бизнес-процессов. Но это не решает проблему полностью, а лишь позволяет снизить риски.

И это хорошо, что автоматизация и стандартизация невозможна полностью, ведь по своей природе любой бизнес живет за счет коммуникации людей, и от способности руководителей быть не исполнителями стандартов, а прежде всего предпринимателями, то есть людьми гибкими, часто с парадоксальным, противоречивым и нелогичным поведением, зависит успех и процветание бизнеса.

Поскольку проблему человеческого фактора нельзя решить полностью, то можно и нужно выработать правильную эффективную модель работы с ошибками, которая бы позволяла не только снижать возможный негатив от ошибок людей, но и приносила бы бизнесу очевидную выгоду в виде опыта. Ведь важно помнить, что ошибка в бизнесе – не баг, а фича.

Разные типы реакции на ошибки сотрудников

Я приведу четыре разных типа реакции на ошибки, которые характерны для разных стран. Каждый из вас может выбрать или узнать свой вариант и проанализировать те последствия, которые несет каждый тип реакции. Следует уточнить, что выбор реакции не зависит от менталитета, которого не существует. Есть лишь модель поведения, которая по каким-то причинам встречается чаще в одном месте, чем другие модели, но выбор и свободу воли никто не отменял. Поэтому каждый может взять модель поведения, которая наиболее эффективна в его случае.

Все приведенные примеры касаются медицины, это я сделал по трем причинам:

1. Важно было взять не какой-то конкретный вид бизнеса, чтобы у читателя не возникли мысли, что к нему этот пример не подходит ввиду особой специфики его бизнес-процессов.
2. В медицине, как и в бизнесе, цена ошибки бывает критически высока.
3. Эти кейсы мне рассказал один хороший врач-хирург, который все модели видел в реальности.

Это четыре модели реакции на критически важную врачебную ошибку, повлекшую гибель пациента. Все модели характерны для разных стран, но не надо концентрироваться на региональной привязке, на самом деле это про разный уровень развития бизнеса и его способности эффективно работать с ошибкой. Поэтому название каждой страны будет в кавычках, и так удобнее классифицировать эти модели реакций.

1. «Китайский» вариант

После совершения ошибки врач отстраняется на полгода от профессиональной деятельности. Произошедшая ошибка если и разбирается, то только внутри больницы, выводы по ней не распространяются на другие больницы, и часто даже на другие отделения.

Последствие: врач лишается практики на полгода, его профессиональный уровень снижается, видя это, другие врачи предпочитают не рисковать, а следовать стандартам и не проявлять инициативу. Часто пациенты гибнут потому, что врачи, не желая оказаться наказанными, ничего не делают. В больнице не происходит поиск новых вариантов лечения.

2. «Российский» вариант

Ошибки врачей в российских больницах бывают по причине слишком большой нагрузки на персонал, чтобы оптимизировать расходы на фонд оплаты труда. Если в китайских больницах хирург может за день сделать максимум две операции, в российских две операции – это минимум.

Еще один важный момент: поскольку операций приходится делать много и быстро, как правило, этим занимаются только опытные врачи, а молодые специалисты, которым необходимо больше времени на проведение операции, редко используются, они обычно бывают на подхвате. При этом у опытных врачей, естественно, не хватает времени на полноценное обучение и наставничество молодых специалистов, что не способствует развитию компетенций молодых врачей, поэтому они не могут заменить опытных. Получается самоподдерживающаяся спираль некомпетентности молодых специалистов и выгорания опытных врачей.

Совершенная критическая ошибка, как правило, отрицается руководством больницы, никто не хочет проблем с правоохранительными органами. С родственниками пациента контактов не поддерживают. Если же факт врачебной ошибки становится известен, то больница, чаще всего, оставляет врача самостоятельно разбираться с родственниками пациента и с правоохранительными органами, которые охотно используют эту ситуацию для повышения своих показателей. Врач оказывается незащищенным. Ошибку могут проанализировать, но опытом для других больниц она не становится, и в стандарты лечения не вносятся необходимые коррективы.

Последствие: из-за загруженности опытные врачи часто выгорают и поэтому совершают ошибки, молодые врачи не получают возможности на практике отработать необходимые навыки. Больница сначала отрицает проблему, а потом оставляет врача самому решать проблемы с родственниками пациента и правоохранительными органами. Такая незащищенность врача рождает его черствость при работе с пациентами. Ошибка остается на уровне больницы или даже отделения.

3. «Израильский» вариант

Совершенная критическая ошибка не отрицается, вся больница становится «семьей» для родственников, максимально поддерживая их в этой ситуации. Если же родственникам пациента такой поддержки мало, тогда страховая компания выплачивает и денежную компенсацию. Ошибка разбирается, полученный опыт обязательно используется для больницы. Врач, если необходимо, получает дополнительное обучение.

Последствие: израильская медицина считается одной из лучших в мире. Врач не чувствует себя брошенным в сложной ситуации, он не боится экспериментировать, его компетенции развиваются, и ошибка становится опытом. Врач внимательно относится к пациентам, они не являются для него источником опасности. Родственники пациентов чувствуют поддержку в сложной ситуации, и их лояльность к больнице не падает, а даже наоборот. При этом больница часто экономит средства на компенсацию родственникам пациента, поскольку людям в сложных ситуациях нужна моральная поддержка больше, чем деньги.

4. «Европейский» вариант

Совершенная критическая ошибка обязательно разбирается, опыт используется не только в этой больнице, но и во всей системе, если он того заслуживает. Врач, если необходимо, получает дополнительное обучение. Вопросами компенсации ущерба для родственников пациента занимается страховая компания, каждый врач и больница целиком имеет соответствующую страховку. Если необходима юридическая помощь, то врачу ее тоже оказывает больница.

Важный момент: хирургам запрещено делать операции после 65 лет, после этого они становятся консультантами для коллег и наставниками для обучения молодых врачей.

Последствие: врач чувствует себя защищенным, ошибка не замалчивается, а разбирается, и ее опыт широко используется в системе здравоохранения. Родственники пациентов уверены, что в случае необходимости получат страховку. Возрастные ограничения для хирургов дают возможность работать молодым специалистам. Опытные хирурги используются как источник уникального опыта и информации для молодых коллег. Таким образом, в больницах работает эффективная система управления знаниями, и уникальные знания опытных сотрудников остаются в больнице и служат новым ее сотрудникам.

Выводы

Надеюсь, многие читатели получили возможность сравнить эти модели реагирования с системой работы над ошибками в собственных компаниях. Вот почему люди ездят лечиться в Израиль или Германию – возможно, это связано с тем, как себя чувствуют врачи после совершения ошибок и как себя ведет больница с ними и родственниками пациентов, а также используется ли ошибка как опыт.

Выбор за вами, руководители, пусть ваш бизнес будет здоровым!

https://www.lobanov-logist.ru/library/352/65003/

https://ekspertov.ru/

Михаил Боднарук

https://www.e-xecutive.ru/users/266701-mihail-bodnaruk